Inschrijvingsformulier familiestage
2011

PRINTVERSIE (pdf-file)
 

Ondergetekende schrijft in voor de FAMILIESTAGE 2011 met volgende familieleden :

Naam & voornaam:

 		 Geboortedatum:

 		  

 - 12j

€ 95

+ 12j
(99 & ouder)
€ 115

Ik rij mee met de
mountainbiketocht (MB)
of de stadsfietstocht (SF).

 Huren van MB
of SF met helm:
€ 7

Huren van donsdeken
& bedovertrek:
€ 4,5

 Totaal te betalen:

 
      Vink de vakjes die van toepassing zijn aan!  
          MB SF MB SF    
     
     
     
     
     
     
     

Voorschot van 25 euro/persoon te betalen bij inschrijving.

Famillietotaal:
                 

E-Mail:

  
Adres:  
Telefoon en/of GSM:  
                 

Wij verkiezen een gemeenschappelijke kamer voor de hele familie:

   Nee => Ja =>

Wij verkiezen om de kinderen bij leeftijdsgenoten te laten slapen.
In dat geval zijn de  ouders bereid een kamer te delen met bij voorkeur de familie:

 

Ik ben jonger dan 18 jaar en wordt niet vergezeld door minimum één van mijn ouders.
De verantwoordelijkheid voor mij wordt gedragen door:

  

Ik draag tevens de verantwoordelijkheid voor:
jonger dan 18 jaar en niet vergezeld door minimum één van zijn ouders.

  
                 

Datum   &  naam

 

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Opmerkingen: